Μια «ανερχόμενη» πάθηση.
Ο καρκίνος του παχέος εντέρου και του ορθού αποτελεί διεθνώς την τρίτη αιτία θανάτων από κακοήθη νόσο. Καθώς οι πολύποδες του εντέρου γίνονται συχνότεροι με τη γήρανση, υπολογίζεται πως στην ηλικία των 70 ετών οι μισοί άνθρωποι θα έχουν κάποιο πολύποδα. Σύμφωνα με μελέτες, ένας πολύποδας μπορεί να εξελιχθεί σε καρκίνο σε μια περίοδο 5-10 ετών. Νεότερα δεδομένα προβλέπουν την αύξηση των περιπτώσεων καρκίνου του εντέρου και στις ηλικίες κάτω των 50 ετών: υπολογίζεται ότι μέχρι το 2030 η συχνότητα καρκίνου του παχέος εντέρου και του ορθού στις ηλικίες 20-30 ετών θα αυξηθεί από 90-120%!
Ο έλεγχος με κολονοσκόπηση στην ηλικία των 45-50 ετών με επανάληψη ανά 5 έτη μπορεί να είναι σωτήρια, προλαμβάνοντας τη νόσο και αποτρέποντας μια μελλοντική επέμβαση. Εάν υπάρχει κληρονομικότητα στην οικογένεια, ο έλεγχος πρέπει να ξεκινά ενωρίτερα.
Το ορθό και οι ιδιαιτερότητες του.
Το ορθό αποτελεί το τελικό άκρο του παχέος εντέρου αλλά λόγω της ανατομικής του θέσης κοντά στο σφιγκτήρα επιβάλει κάποιους ιδιαίτερους κανόνες για την αντιμετώπιση των όγκων που το προσβάλλουν. Ο χώρος που περιβάλλει το ορθό είναι αρκετά περιορισμένος καθώς αυτό κατέρχεται μέσα στην πύελο (λεκάνη) η οποία στενεύει όσο προχωράμε προς το κατώτερο άκρο της.
Τα τελευταία 5 εκ. του ορθού είναι εγκλωβισμένα σε πολύ στενό χώρο ανάμεσα στα οστά της λεκάνης, την ουροδόχο κύστη, τον προστάτη (στον άντρα) και τον κόλπο (στη γυναίκα), ενώ δεξιά και αριστερά από το ορθό πορεύονται σημαντικά αγγεία, νεύρα (υπεύθυνα για την ούρηση και τη στύση) και οι ουρητήρες. Η πρόσβαση του χειρουργού στην περιοχή αυτή χωρίς την ανάλογη εμπειρία και εξειδίκευση είναι αδύνατη.
Αφαίρεση όγκων χωρίς ακρωτηριασμό του σφικτήρα!
Για τους παραπάνω λόγους, η αφαίρεση ενός όγκου στο ορθό καθίσταται όλο και πιο δυσχερής, όσο μικραίνει η απόστασή του από τον σφιγκτήρα. Μέχρι και σήμερα, βασική επιλογή για την αντιμετώπιση του προβλήματος είναι η κοιλιοπερινεϊκή εκτομή που περιλαμβάνει την αφαίρεση του ορθού μαζί με το σφιγκτήρα και συνεπάγεται τη δημιουργία μιας μόνιμης «παρά φύση έδρας» (κολοστομίας) για να αποβάλλονται τα κόπρανα. Όμως, η αντίληψη ότι ο ασθενής με χαμηλό καρκίνο του ορθού καταλήγει με μόνιμη παρά φύση έδρα, δεν ισχύει πλέον!
Σύμφωνα με όλες τις νέες μελέτες, η αφαίρεση του σφιγκτήρα δεν είναι απαραίτητη διότι δεν βελτιώνει τα ποσοστά επιβίωσης. Μόνο όταν προσβάλλεται ο σφιγκτήρας από τον όγκο επιβάλλεται η αφαίρεσή του. Διαφορετικά ακόμα και 1εκ απόστασης του όγκου από το σφιγκτήρα μπορεί να είναι αρκετό για να γίνει μια σωστή ογκολογικά επέμβαση!
Η αφαίρεση ενός όγκου που βρίσκεται κοντά στον σφιγκτήρα (απόσταση μικρότερη από 7-8 εκ από το δακτύλιο) με ταυτόχρονη διατήρηση του σφικτήρα και του μηχανισμού εγκράτειας του ασθενούς (χωρίς την ανάγκη μόνιμης κολοστομίας) δεν είναι μόνο σημαντική χειρουργική πρόκληση αλλά και θέμα διαμάχης μεταξύ χειρουργών με ή χωρίς εξειδίκευση στη χειρουργική του εντέρου.
Σύμφωνα με τη σύγχρονη, λιγότερο επεμβατική και ακρωτηριαστική προσέγγιση, μια ομάδα εξειδικευμένων χειρουργών μπορεί να χειρουργήσει όγκους κοντά στο σφιγκτήρα, χωρίς να τον αφαιρέσει, επιτρέποντας στον ασθενή να διατηρήσει τη φυσιολογική του λειτουργία και να αποφύγει τη μόνιμη κολοστομία. Η επέμβαση ονομάζεται χαμηλή προσθία εκτομή του ορθού και πραγματοποιείται από εξειδικευμένους χειρουργούς εντέρου σε όγκους έως 5εκ από το σφιγκτήρα. Υπάρχουν όμως και όγκοι που βρίσκονται σε απόσταση 1-2 εκ. από το σφιγκτήρα! Στις περιπτώσεις αυτές η επέμβαση ονομάζεται διασφιγκτηριακή εκτομή του ορθού και απαιτεί ακόμα μεγαλύτερη εμπειρία και εξειδίκευση από την χαμηλή πρόσθια εκτομή.
Εξειδικευμένη, διεπιστημονική προσέγγιση.
Ο ρόλος του εξειδικευμένου χειρουργού εντέρου είναι ζωτικής σημασίας στο συντονισμό της διεπιστημονικής ομάδας που θα εντοπίσει και θα αφαιρέσει τον όγκο, αποτρέποντας την παρά φύση έδρα.
Σημαντικός παράγοντας για την πληρέστερη θεραπεία των όγκων του ορθού είναι η ακτινοθεραπεία / χημειοθεραπεία που όμως θα πρέπει να πραγματοποιούνται πριν από την επέμβαση, εφόσον ο όγκος διαπερνά το τοίχωμα του εντέρου ή υπάρχουν ύποπτοι λεμφαδένες στην μαγνητική τομογραφία. Η ακτινοβολία έχει αποδειχθεί ότι βοηθάει στη μείωση της τοπικής υποτροπής σε σχέση με την απευθείας χειρουργική επέμβαση.
Η λεπτομερής καταγραφή της θέσης του όγκου, πρέπει να γίνεται πριν από οποιαδήποτε θεραπεία ή την ακτινοθεραπεία, καθώς μετά τα όριά του όγκου ενδέχεται να καταστούν ασαφή. Στις περιπτώσεις που ο σφιγκτήρας διατηρείται, πραγματοποιείται μια προσωρινή ειλεοστομία (παρά φύση έδρα από λεπτό έντερο) που συνήθως αφαιρείται μετά από 6-8 εβδομάδες αφού πρώτα ελεγχθεί η αναστόμωση του εντέρου.
Αν και η χαμηλή πρόσθια εκτομή μπορεί να γίνει από αρκετούς χειρουργούς εντέρου, η διασφιγκτηριακή εκτομή, για όγκους 1-2 εκ. από το σφιγκτήρα, πραγματοποιείται από ελάχιστους, εξειδικευμένους χειρουργούς καθώς είναι μια πολύ πιο απαιτητική μέθοδος.
Διασφιγκτηριακή εκτομή του ορθού με νέο τύπο αναστόμωσης, χωρίς ειλεοστομία.
Από το 2012 ξεκίνησαμε τις πρώτες διασφιγκτηριακές εκτομές για όγκους 1-2 εκ. από το σφιγκτήρα και το 2015 εφάρμοσαμε για πρώτη φορά στην Ελλάδα και από τους πρώτους διεθνώς, μια νέα μέθοδο διασφιγκτηριακής εκτομής, χωρίς προσωρινή ειλεοστομία. Πρόκειται για τη μέθοδο της διασφιγκτηριακής εκτομής του ορθού με εκβάλουσα καθυστερημένη αναστόμωση (Intersphincteric Resection with pull through delayed anastomosis) που γίνεται ανοικτά ή λαπαροσκοπικά. Τα περιστατικά που έχουν γίνει με αυτή τη μέθοδο ήταν τα πρώτα που ανακοινώθηκαν στην Ελλάδα αλλά και από τα πρώτα περιστατικά διεθνώς.
Η νέα αυτή μέθοδος δεν χρειάζεται ειλεοστομία (σακουλάκι) και προσφέρει σημαντικά πλεονεκτήματα έναντι των υπόλοιπων τεχνικών με προσωρινή παρά φύση έδρα:
- Δεν απαιτεί προσωρινή ειλεοστομία και φυσικά ούτε 2η επέμβαση για τη σύγκλεισή της.
- Μειώνει σημαντικά τηνπιθανότητα ειλεού αφού δεν γίνεται ενδοκοιλιακή αναστόμωση.
- Έχει μικρότεροκόστος (δεν χρειάζονται υλικά στομίας).
- Συνοδεύεται από μείωση επιπλοκώνκαι αναστομώσεων.
- Συνεπάγεται μικρότερηψυχολογική επιβάρυνση του ασθενούς (δεν μπαίνει σακουλάκι).
- Το παχύ έντερο καθίσταται άμεσα λειτουργικό, χωρίς ανάγκη ειδικής διατροφής μετεγχειρητικά.
- Μπορεί να εφαρμοστεί και σε ήδη χειρουργημένους ασθενείς που εμφανίζουν πρόβλημα με την αναστόμωση ή τοπική υποτροπή και να αποφύγουν την μόνιμη κολοστομία.
Τόσο η διασφικτηριακή εκτομή του ορθού όσο και η διασφιγκτηριακή εκτομή με εκβάλουσα καθυστερημένη αναστόμωση είναι δύο πολύ εξειδικευμένες μέθοδοι αντιμετώπισης των όγκων στο ορθό που όχι μόνο συνεπάγονται σημαντικά πλεονεκτήματα για τους ασθενείς αλλά ανταποκρίνονται και στις επιταγές της σύγχρονης ιατρικής για λιγότερες επεμβάσεις αφαίρεσης του σφιγκτήρα, ο οποίος αφαιρείται μόνο εάν έχει προσβληθεί από τον όγκο ή σε περιπτώσεις με σοβαρό πρόβλημα ακράτειας.
Οι ειδικές επεμβάσεις που περιλαμβάνουν τη διατήρηση του σφιγκτήρα γίνονται μόνο από εξειδικευμένους χειρουργούς, τους οποίους ο ασθενής θα πρέπει να συμβουλευτεί πριν ξεκινήσει την οποιαδήποτε σχετική θεραπεία.
