therapies

Θα πρέπει να γίνεται προληπτική χρήση αντιπηκτικών;

Πολλοί ασθενείς λοιπόν, ρωτούν αν πρέπει να αρχίσουν προληπτικά αντιπηκτικά λόγω της πιθανότητας να κολλήσουν τον κορωνοϊό. Η απάντηση δεν είναι εύκολη. Η φύση των θρομβώσεων αυτών είναι δύσκολη, δεν υπάρχει ένας παθολογικός μηχανισμός, είναι πολλές οι παράμετροι της φυσιολογίας της δημιουργίας της θρόμβωσης. Οι ιατροί γνωρίζουν καλά αφού ένα από τα δυσκολότερα κεφάλαια στην ιατρική είναι η παθοφυσιολογία της θρόμβωσης. Για να κατανοήσει ένας απλός αναγνώστης (μη ιατρός) το πώς δημιουργείται η θρόμβωση μοιάζει λίγο με …κβαντική φυσική. Θα σας αναφέρω περιληπτικά μηχανισμούς θρόμβωσης για να πάρετε μια ιδέα πόσο περίπλοκο είναι. Ο ιός λοιπόν εισέρχεται στον οργανισμό και τον φέρνει σε κατάσταση υπερπηκτικότητας (hypercoagulable state) αφού ενεργοποιεί τα μακροφάγα, τις ιντερλευκίνες, τον παράγοντα ΤΝF, το συμπλήρωμα, τα αιμοπετάλια, τον ενεργοποιητή του πλασμινογόνου, το σύστημα ρενίνης – αγγειοτασίνης, τον παράγοντα von Willebrand, τον παράγοντα VIII, το αντιπηκτικό του λύκου κλπ. Πώς μπορείς λοιπόν, να τον σταματήσεις φαρμακευτικά, αφού δρα σε πολλά επίπεδα; Είναι πραγματικά πολύ δύσκολο το έργο των επιστημόνων που προσπαθούν να βρουν λύσεις σε αυτούς τους μηχανισμούς πηκτικότητας.

Από : Thrombosis in COVID-19 Am J Hematol. 2020;95:1578–1589. Thomas C. Hanff, Amir M. Mohareb, Jay Giri, Julio A. Chirinos.

Το βέβαιο είναι ότι ο ιός προκαλεί θρομβώσεις σε όλο το αγγειακό δίκτυο (αρτηριακό και φλεβικό), τόσο στην μικροκυκλοφορία όσο και στην μακροκυκλοφορία και μάλιστα μπορεί να εντοπίζεται σε οποιοδήποτε όργανο (εγκέφαλο, καρδιά, πνεύμονες, έντερο, κάτω άκρα) και πολλές φορές η συμπτωματολογία των ασθενών οφείλεται στο ότι κάποιο όργανο έπαθε θρόμβωση πχ πολλοί καταλήγουν από καρδιακά συμβάματα και αυτό μπορεί να είναι το αποτέλεσμα θρόμβωσης στα στεφανιαία αγγεία. Η αντιπηκτική αγωγή βοηθάει πολύ στα σοβαρά περιστατικά που νοσηλεύονται σύμφωνα με τις μελέτες…

Τι λένε οι κατευθυντήριες οδηγίες

Επίσημες οδηγίες εξέδωσε το Αμερικανικό Κολέγιο Πνευμονολόγων (ACCP) στο περιοδικό τους (το CHEST) τον Σεπτέμβριο του 2020. Επίσης, στην αντιπηκτική αγωγή αναφέρονται και οι οδηγίες για την θεραπεία ασθενών με κορωνοϊό του ΝΙΗ (National Institute of Health) με τελευταία ενημέρωση τον Δεκέμβριο του 2020. Φυσικά, δεν θα αναφερθούν στο άρθρο αυτό οι οδηγίες για ασθενείς που νοσηλεύονται σε νοσοκομεία, αλλά όσον αφορά τα εξωνοσοκομειακά περιστατικά:

1. Όσοι ασθενείς λαμβάνουν ήδη αντιπηκτικά ή αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα για κάποιον λόγο (π.χ. θρόμβωση, κολπική μαρμαρυγή, στένωση καρωτίδων, στεφανιαία νόσο κ.λπ.) θα πρέπει να συνεχίσουν να τα λαμβάνουν, όπως έκαναν μέχρι τώρα.
2. Όσοι νοσηλεύτηκαν με τον ιό και έλαβαν εξιτήριο τυπικά δεν λαμβάνουναντιπηκτικά εκτός εάν θεωρηθεί ότι έχουν αυξημένο κίνδυνο για θρόμβωση, οπότε καλό θα ήταν να καλυφθούν με αντιπηκτική αγωγή στο σπίτι για αρκετό χρονικό διάστημα (extended thromboprophylaxis).
3. Για ασθενείς με COVID-19 που παραμένουν στο σπίτι, αλλά υπέστησαν θρόμβωση στα κάτω άκρα ή πνευμονική εμβολή συνιστάται κάλυψη με αντιπηκτικά νεότερης γενιάς (NOAC’s) για ελάχιστο διάστημα 3 μηνών. Σε ασθενείς που ενώ έπαιρναν αντιπηκτικά έπαθαν νέα θρόμβωση συνιστούν είτε αλλαγή σε ΗΧΜΒ (αν έπαιρναν (NOAC) είτε αν έπαιρναν ΗΧΜΒ τότε αύξηση της δόσης κατά 25-30%.
4. Όσον αφορά την εγκυμοσύνη, δεν απαιτείται η γυναίκα που δεν νοσεί από COVID-19 να λάβει προληπτικά αντιπηκτικά, αλλά αν τυχόν χρειαστεί να νοσηλευτεί με κορωνοϊό τότε λαμβάνει κανονικά αντιπηκτικά, όπως λέει το πρωτόκολλο θεραπείας. Επίσης, μετά τον τοκετό δεν απαιτείται να λάβει αντιπηκτικά προληπτικά, εφόσον δεν νοσεί από τον ιό, αλλά και δεν έχει αυξημένο ρίσκο για θρόμβωση (με βάση τις οδηγίες που γνωρίζαμε τα προηγούμενα χρόνια).

Συμπερασματικά, θα λέγαμε ότι για υγιή άτομα δεν χρειάζεται να αρχίσουν αντιπηκτικά, φοβούμενοι την πιθανή λοίμωξη με κορωνοϊό. Τα άτομα με υποκείμενα νοσήματα που ήδη λαμβάνουν αντιπηκτικά συνεχίζουν την αγωγή τους, ως έχουν. Τα άτομα που νόσησαν με COVID-19 ακούν την συμβουλή των θεραπόντων ιατρών (δεν παίρνουν προληπτικά αντιπηκτικά παρά μόνο αν έχουν αυξημένο κίνδυνο θρόμβωσης). Και φυσικά, δεν παραμελούμε τα νοσήματά μας και εφαρμόζουμε την πρόληψη.

Πώς θα ξέρω αν διατρέχω αυξημένο κίνδυνο θρόμβωσης;

Το επόμενο ερώτημα είναι φυσικά πώς θα ξέρω αν έχω αυξημένο κίνδυνο θρόμβωσης! Εδώ παίζει σημαντικό ρόλο η πρόληψη. Ελέγχομαι τακτικά στον ιατρό μου, δεν παραμελώ τον τακτικό έλεγχο και αν προσέξω κάτι περίεργο το αναφέρω. Για παράδειγμα, είναι απαραίτητος ο ετήσιος έλεγχος των γυναικών με τεστ ΠΑΠ. ΜΗΝ τον παραμελείτε. Μπορεί να βρεθεί μια μικρή δυσπλασία που πριν εξελιχθεί σε κάτι κακό να το προλάβετε. Αν όμως νοσήσετε από καρκίνο, τότε θα είστε στην ομάδα υψηλού κινδύνου για θρόμβωση. Είναι απαράδεκτο να λέμε ότι λόγω κορωνοϊού δεν πήγα φέτος να κάνω τα απαραίτητα.

Μιλήστε με τον ιατρό σας. Μπορεί για παράδειγμα να έχετε πιθανή αθηρωματική νόσο που προδιαθέτει σε θρομβοεμβολές στις αρτηρίες. Να το αντιμετωπίσετε πριν εξελιχθεί άσχημα. Βλέπετε κάτι ότι δεν πάει καλά στα πόδια; Πρήζονται ή άλλαξε το χρώμα και έγινε σκούρο χαμηλά ή έχετε κάτι φουσκωμένες φλέβες που δεν τις έχετε ελέγξει; Οι κιρσοί προδιαθέτουν σε θρομβώσεις.

Είναι πολύ καινούριες οι γνώσεις για τον COVID και δεν γνωρίζουμε πολλά. Οι διαθέσιμες γνώσεις που αφορούν την αντιπηκτική αγωγή είναι αυτές που αναφέρθηκαν. Κι αν σας φάνηκε, ότι ίσως δεν είναι απόλυτα ξεκάθαρες είναι γιατί η φύση της ιατρικής είναι έτσι, γκρίζα. Δεν είναι άσπρο ή μαύρο. Και καλείται  ο ιατρός να πάρει την καλύτερη δυνατή απόφαση για τον ασθενή του κινούμενος μέσα στο γκρι. Όλοι οι ιατροί προσπαθούμε να βοηθήσουμε όσο το δυνατόν πιο επιστημονικά και τεκμηριωμένα γίνεται (ενημερωνόμαστε συνέχεια για νέα δεδομένα, νέες μελέτες, νέες τεχνικές και φάρμακα) και λαμβάνουμε υπόψη τις ιδιαιτερότητες κάθε ασθενή, όταν παίρνουμε τις αποφάσεις στο γκρι. Αλλά, χρειαζόμαστε και την βοήθεια των ασθενών, οι οποίοι πρέπει να ακολουθούν τις οδηγίες των ιατρών και να μην παραμελούν τους εαυτούς τους. Είναι ομαδική η επιτυχία.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ:

1. Prevention, Diagnosis, and Treatment of VTE in Patients With Coronavirus Disease 2019 CHEST Guideline and Expert Panel Report Lisa K. Moores, MD, FCCP; Tobias Tritschler, MD; Shari Brosnahan, MD; Marc Carrier, MD; Jacob F. Collen, MD; Kevin Doerschug, MD; Aaron B. Holley, MD; David Jimenez, MD, PhD; Gregoire Le Gal, MD, PhD; Parth Rali, MD; and Philip Wells, MD
2. Thromboses and COVID-19: reducing inflammation in addition to thromboprophylaxis Lancet Rheumatol 2021 Published Online January 7, 2021 https://doi.org/10.1016/S2665-9913(21)00003-5
3. COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. National Institutes of Health. Available at https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/.
4. Hyperthrombotic Milieu in COVID-19 Patients Cells 2020, 9, 2392; doi:10.3390/cells9112392 Mohamed Hassan Kamel , Wenqing Yin , Chris Zavaro , Jean M. Francis and Vipul C. Chitalia 
5. Thrombosis in COVID-19 Am J Hematol. 2020;95:1578–1589. Thomas C. Hanff, Amir M. Mohareb, Jay Giri, Julio A. Chirinos.